Infekcje intymne pochwy są jedną z głównych przyczyn wizyt pacjentek u ginekologa. Stan ten definiuje się jako szereg objawów takich jak pieczenie, świąd, zaczerwienienie, podrażnienie, nieprzyjemny zapach, upławy.
Do powszechnych przyczyn schorzeń okolic intymnych zalicza się infekcje bakteryjne (stanowią do 50% przypadków), kandydozę pochwy i sromu (do 39% przypadków) oraz zakażenia rzęsistkiem pochwowym (do 30% przypadków) [1, 2]. W prawidłowym procesie diagnostyczno-terapeutycznym należy poprawnie rozpoznać rodzaj czynnika wywołującego chorobę, aby dobrać skuteczne leczenie [3].
Rozwój procesu zapalnego jest zależny nie tylko od drobnoustrojów, ale także od zaburzeń hormonalnych oraz zmian naturalnego kwaśnego pH pochwy. W grupie zwiększonego ryzyka znajdują się kobiety stosujące antykoncepcję hormonalną, antybiotykoterapię, będące w okresie menopauzalnym, palące papierosy i żyjące w ciągłym stresie [1]. Kolejnym czynnikiem predysponującym do infekcji jest anatomiczne umiejscowienie pochwy. Bliskość cewki moczowej i odbytu zwiększa prawdopodobieństwo infekcji.
W gabinecie ginekologicznym podczas stawiania diagnozy lekarz nie tylko zwraca uwagę na objawy pacjentki, ale również ocenia wygląd i konsystencję wydzieliny, którą pobiera podczas wizyty z użyciem wzierników. Skuteczne zdaje się pobranie wymazu z pochwy oraz wykonanie posiewu z antybiogramem, na podstawie którego będzie można dobrać odpowiednie leczenie. Przed uzyskaniem jego wyniku ginekolog wdraża leczenie empiryczne, bakteriostatyczne, mające na celu uniknięcie pogorszenia stanu pacjentki.
Bakteryjne zapalenie pochwy
Bakteryjne zapalenie pochwy jest spotykane codziennie w praktyce ginekologów-położników. W celu zapewnienia odpowiedniego leczenia konieczne jest prawidłowe rozpoznanie. Najczęstszym i najbardziej charakterystycznym objawem zapalenia pochwy są upławy [3]. Towarzyszy im nieprzyjemny zapach, pieczenie oraz świąd pochwy. Te dwa ostatnie są najczęściej następstwem przejścia zapalenia pochwy na jej przedsionek, srom lub skórę krocza. Objawem, z którym często mierzą się pacjentki, jest również ból uniemożliwiający współżycie. Nierzadko towarzyszy mu obrzęk. Podczas infekcji intymnych mogą się pojawić symptomy ze strony sąsiednich narządów, najczęściej pęcherza moczowego, i wywołać stan zapalny dróg moczowych [3].
W diagnostyce bakteryjnego zapalenia pochwy istotny jest wywiad lekarski, który zaznajomi lekarza z historią chorób pacjentki, oraz badanie ginekologiczne, na podstawie którego lekarz dokona oceny stanu narządów płciowych i wydzieliny, która będzie wykorzystana jako materiał badawczy do posiewu.
Do prawidłowego rozpoznania waginozy bakteryjnej muszą zostać spełnione trzy spośród czterech kryteriów skali Amsela:
- wzrost pH wydzieliny pochwy powyżej 4,5,
- biaława, jednorodna, rzadka wydzielina,
- rybi zapach wydzieliny pochwy po dodaniu do jej próbki 10-proc. roztworu zasady potasowej,
- obecność tzw. komórek jeżowych (ang. clue cells) w preparacie mikroskopowym [10].
Zakażenia pasożytnicze
Najczęstsze zakażenie pasożytnicze – rzęsistkowica – jest wywoływane przez rzęsistka pochwowego. Jest to pasożyt zlokalizowany głównie w narządach płciowych i moczowych człowieka. Częściej zakażenia z nim związane są spotykane u kobiet. Częstym źródłem zakażenia jest kontakt z nosicielem pasożyta.
Objawy zakażenia obejmują żółtawozielonkawe, pieniste upławy, świąd i pieczenie, ból oraz bolesne parcie na mocz.
Do rozpoznania infekcji wykorzystuje się badania mikroskopowe na odpowiednio pobranym i przygotowanym materiale z wydzieliny cewki moczowej, pochwy oraz osadu moczu.
Prawidłowe rozpoznanie może być utrudnione np. przez diagnozę na podstawie objawów pacjenta, a także przez obecność mieszanych infekcji pochwy oraz innych infekcji przenoszonych drogą płciową.
Kandydoza
Kolejną przyczyną nawracających infekcji jest kandydoza sromu i pochwy. Jest to infekcja oportunistyczna, objawiająca się swędzeniem, pieczeniem oraz białą wydzieliną z pochwy. Wywołują ją grzyby z rodzaju Candida, najczęściej Candida albicans.
Diagnoza opiera się na wykonaniu posiewu z pochwy i hodowli na odpowiednim podłożu w celu identyfikacji konkretnego gatunku grzyba i wdrożenia właściwego leczenia.
Najczęściej do infekcji dochodzi u pacjentów z obniżoną odpornością lub po stosowanej antybiotykoterapii. Również u kobiet w ciąży istnieje większe ryzyko kolonizacji drożdżycy w pochwie. W tym przypadku może ona prowadzić do zakażeń ogólnoustrojowych u noworodków, szczególnie tych z niską masą urodzeniową (LBW). W związku z tym szczególnie u tych pacjentek ważne jest wdrożenie najbardziej optymalnego i bezpiecznego leczenia zarówno dla matki, jak i dla dziecka.
Nawyki sprzyjające rozwojowi infekcji
Istnieje wiele nawyków i codziennych zwyczajów powielanych przez pacjentki, które znacznie sprzyjają rozwojowi infekcji pochwy i ułatwiają namnażanie się szkodliwych bakterii. Najważniejsze spośród nich to:
- noszenie wkładek – wkładka zamyka środowisko pochwy, dopuszcza mniej powietrza, w wyniku czego dochodzi do szybszego namnażania bakterii; dodatkowo przez kontakt z odbytem i chłonność materiału może być pierwszą przyczyną wielu zapaleń pochwy;
- zła dieta – nadmiar węglowodanów prostych i produktów wysokoprzetworzonych poprzez zmianę flory bakteryjnej jelit może sprzyjać rozwojowi infekcji;
- insulinooporność i cukrzyca – podwyższony poziom glukozy we krwi sprzyja rozwojowi przede wszystkim grzybicy pochwy;
- nieoddychająca bielizna – brak dopływu świeżego powietrza umożliwia szybsze namnażanie się bakterii w pochwie;
- nieprawidłowa mikrobiota pochwy – na skutek antybiotykoterapii może dojść do jej zmiany; zły wpływ na jej stan ma również palenie oraz nadmiar alkoholu;
- terapie estrogenowe – zmieniają środowisko pochwy, dlatego podczas ich stosowania należy szczególnie dbać o zdrową dietę, probiotyki i przewiewną bieliznę;
- jacuzzi – ryzyko infekcji jest bardzo duże ze względu na idealne warunki do namnażania się bakterii – ciepła woda z niewielkim obiegiem. Wystarczy, że do jacuzzi wejdzie jedna osoba z infekcją, a bakterie bardzo szybko rozprzestrzenią się po całym zbiorniku;
- nadmierne mycie – niszczy naturalne środowisko pochwy, jej mikrobiom chroniący przed infekcjami;
- nieprawidłowe podcieranie – podcieranie w kierunku pochwy z okolic odbytu powoduje przenoszenie bakterii i wywoływanie infekcji;
- nieprawidłowe leczenie – w razie potrzeby lekarz zaleci stosowanie mocnego antybiotyku, często bez probiotykoterapii, który usunie infekcję, jednak osłabi też mikrobiotę pochwy, przez co będzie ona bardziej podatna na nawracające infekcje.
Objawy
Objawy zapaleń pochwy pomagają lekarzom zróżnicować przyczynę wywołującą dane zakażenie. Najczęstszym objawem infekcji u pacjentek, występującym w 60–90% przypadków, są upławy, których zabarwienie, konsystencja i zapach zależą od powodującego je patogenu, a także od zaawansowania choroby. W przypadku zakażeń bakteryjnych niemal 50% kobiet przechodzi zakażenie bezobjawowo. Jeśli dojdzie do rozwinięcia się objawów, pojawiają się one stopniowo. Upławy mają kolor szary lub kremowy oraz nieprzyjemny rybi zapach [4].
Często pojawia się również obrzęk, na który pacjentki skarżą się podczas współżycia.
Zakażenia grzybicze są wywoływane przez grzyby drożdżopodobne, przede wszystkim przez gatunek Candida albicans. Drożdżyca najczęściej występuje u pacjentów z obniżoną odpornością, a także po antybiotykoterapii. Do najczęstszych objawów kandydozy pochwy zalicza się wydzielinę bezwonną, o serowatej konsystencji, zaczerwienienie i obrzęk okolic intymnych, uporczywy świąd oraz podrażnienie okolic intymnych. Bez względu na wiek pacjentki charakterystyczna jest obecność zaczerwienienia i obrzęku okolicy sromu, przedsionka pochwy, ujścia cewki moczowej oraz odbytu, a także bolesność sromu i przedsionka pochwy [1–6].
Należy pamiętać, że aż 60% infekcji narządów płciowych współwystępuje z zakażeniem układu moczowego, dlatego powyższym objawom może towarzyszyć dysuria. W zakażeniach spowodowanych paciorkowcem Streptococcus A β-hemolizującym bądź N. gonorrhoeae może wystąpić krwawienie z dróg rodnych. Innym mało specyficznym objawem są bóle podbrzusza pojawiające się zwłaszcza przy ucisku [1–6].
Rola prawidłowej mikrobioty pochwy
Eubioza pochwy charakteryzuje się obecnością korzystnej mikrobioty wytwarzającej kwas mlekowy, głównie bakterii z rodzaju Lactobacillus spp. Kwas mlekowy wytwarzany naturalnie lub podawany w postaci probiotyków pomaga w utrzymaniu odpowiedniej mikroflory pochwy poprzez zabijanie drobnoustrojów i wielu innych patogenów. Związek wysokich poziomów kwasu mlekowego z mikroflorą zdominowaną przez Lactobacillus sugeruje, że kwas ten przyczynia się do zmniejszonej podatności organizmu ludzkiego na patogeny układu moczowo-płciowego. U kobiet z dominującą bakterią mlekową Lactobacillus stężenie kwasu mlekowego jest odwrotnie skorelowane z pH, co wskazuje, że kwas mlekowy jest przede wszystkim odpowiedzialny za zakwaszenie pochwy.
Kwas mlekowy blokuje deacetylazy histonowe, zwiększając w ten sposób transkrypcję genów i naprawę DNA. Indukuje również autofagię w komórkach nabłonkowych w celu degradacji mikroorganizmów wewnątrzkomórkowych oraz hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych.
Stres może zmniejszyć obfitość bakterii mlekowych w mikroflorze pochwy i nasilać wystąpienie stanu zapalnego. Zdolność bakterii mlekowych do hamowania infekcji bez wywoływania stanu zapalnego może zmaksymalizować płodność i ułatwić zajście w ciążę.
Probiotyki w zakażeniach intymnych
Najbardziej pożądanym efektem w przypadłości leczenia waginozy bakteryjnej jest długotrwałe przywrócenie odpowiedniej mikrobioty pochwy poprzez zwiększenie naturalnej flory bakteryjnej przy jednoczesnym zahamowaniu wzrostu bakterii patogennych.
Nowoczesne preparaty powinny być pierwszym wyborem nie tylko w przypadku leczenia zapaleń pochwy, ale także podczas leczenia przewlekłych i nawracających dolegliwości intymnych, w szczególności po antybiotykoterapii. Jeden z innowacyjnych preparatów łączy trzy szczepy bakterii kwasu mlekowego: Lactobacillus gasseri 57C, Lactobacillus fermentum 57A i Lactobacillus plantarum 57B. Za pomocą tych szczepów zostaje ograniczony rozwój mikroorganizmów chorobotwórczych.
To doustny probiotyk ginekologiczny o długotrwałym działaniu, który stanowi podwójną osłonę przy problemach intymnych lub antybiotykoterapii. Pomaga długotrwale chronić pochwę i układ pokarmowy przed niekorzystnymi drobnoustrojami. Preparat zaleca się do postępowania dietetycznego w zaburzeniach flory układu moczowo-płciowego, a zwłaszcza w nawracających problemach intymnych, przy antybiotykoterapii, antykoncepcji i zwiększonym narażeniu na niekorzystne drobnoustroje. Jest najczęściej polecanym przez specjalistów ginekologii doustnym probiotykiem ginekolo-
gicznym.
Doustny probiotyk ginekologiczny stosujemy w postępowaniu dietetycznym w zaburzeniach równowagi mikroflory układu moczowo-płciowego:
- w celu uzupełnienia prawidłowej flory bakteryjnej układu moczowo-płciowego i jej odbudowy oraz przywrócenia i utrzymania właściwego pH pochwy,
- pomocniczo przy wtórnych i nawracających dolegliwościach intymnych wywołanych przez chorobotwórcze bakterie i grzyby,
- w trakcie i po zakończeniu przyjmowania leków przeciwrzęsistkowych, przeciwgrzybiczych i przeciwbakteryjnych (w tym antybiotyków stosowanych ogólnie i miejscowo),
- w trakcie i po zakończeniu stosowania metronidazolu,
- w okresie okołomenopauzalnym (klimakterium),
- w trakcie i po menstruacji,
- w połogu,
- po ingerencjach medycznych u kobiet w obrębie układu moczowo-płciowego,
- u kobiet uczęszczających na basen, korzystających z jacuzzi i solarium oraz często podróżujących.
Podsumowanie
Zapalenie pochwy to jedno ze schorzeń, które dotykają większość kobiet co najmniej kilkakrotnie w ciągu życia. Nawracające infekcje intymne nie tylko prowadzą do obniżenia jakości życia seksualnego, ale także ze względu na uciążliwość objawów obniżają komfort codzienności. Dzięki zastosowaniu doustnych probiotyków ginekologicznych, który charakteryzują się obecnością nie tylko dużej ilości bakterii kwasu mlekowego, ale przede wszystkim ich wyselekcjonowanych szczepów, możemy trwale wyeliminować nawracające infekcje oraz utrzymać prawidłową mikrobiotę pochwy.
Piśmiennictwo:
1. Stefanowicz E. Bakteryjne zapalenie pochwy. https://www.mp.pl/pacjent/ginekologia/choroby/256 372,bakteryjne-zapalenie-pochwy
2. Dulska A., Drosdzol-Cop A., Fuchs A. et al. Metody leczenia zakażeń okolic intymnych o etiologii bakteryjnej i grzybiczej. Forum Położnictwa i Ginekologii 2019; 47: 58–66.
3. Gniady K. Bakteryjne zapalenie pochwy – przyczyny, objawy, leczenie waginozy bakteryjnej. https://www.doz.pl/czytelnia/a16346-Bakteryjne_zapalenie_pochwy__przyczyny_objawy_leczenie_waginozy_bakteryjnej
4. Ellington K., Saccomano S. Recurrent bacterial vaginosis. The Nurse Practicioner 2020; 45 (10): 27–32.
5. Bagnall P., Rizzolo D. Bacterial vaginosis: a practical review. Journal of the American Academy of Physician Assistants 2017; 30 (12): 15–21.
6. Coudray M.S., Madhivanan P. Bacterial vaginosis – a brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 245: 143–148.
7. Muzny Ch.A., Schwebke J.R. Pathogenesis of bacterial vaginosis: discussion of current hypotheses. The Journal of Infectious Diseases 2016; 214 (S1): S1–5.
8. Praca zbiorowa. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zastosowania produktów GINEintima w ginekologii Ginekol Pol 2014; 85: 557–559.
9. Caretto M., Giannini A., Russo E. et al. Preventing urinary tract infections after menopause without antibiotics. Maturitas 2017; 99: 43–46.
10. Ghaddar N., El Roz A., Ghssein G. et al. Emergence of vulvovaginal candidiasis among lebanese pregnant women: prevalence, risk factors, and species distribution. Infect Dis Obstet Gynecol 2019; 2019: 5 016 810.
11. Willems H.M.E., Ahmed S.S., Liu J. et al. Vulvovaginal candidiasis: a current understanding and burning questions. J Fungi (Basel) 2020; 6 (1): 27.
12. Bautista C.T., Wurapa E., Sateren W.B. et al. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Mil Med Res 2016; 3: 4.
13. Schwebke J.R., Desmond R. Risk factors for bacterial vaginosis in women at high risk for sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 2005; 32: 654–658.
14. Koumans E.H., Sternberg M., Bruce C. et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001–2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis 2007; 34 (11): 864–869.
