Szczepienia u niemowląt – edukacyjna rola położnej

Wśród rozlicznych kompetencji nabywanych przez położne w toku kształcenia podczas studiów pierwszego i drugiego stopnia sztandarowe miejsce zajmuje edukacja pacjenta. Odpowiednie przygotowanie personelu medycznego do pełnienia funkcji edukatora ma zatem kluczowe znaczenie dla efektywności propagowania zachowań prozdrowotnych, na które składa się m.in. spełnienie obowiązku szczepienia dziecka. Rzetelne informowanie rodziców w kwestii realizacji kalendarza szczepień ochronnych, poparte wynikami badań naukowych, może znacząco przyczynić się do wyszczepialności noworodków i niemowląt, a tym samym do ograniczenia lub eliminacji części chorób zakaźnych, które niegdyś dziesiątkowały populacje najmłodszych. Niestety, działalność ruchów antyszczepionkowych, a zwłaszcza propagowane przez te ruchy postulaty, przeczą doniesieniom naukowym, wzbudzają w rodzicach niepewność i generują konieczność jeszcze efektywniejszej pracy pielęgniarek i położnych w kwestii edukacji. Podobnie fora internetowe oraz artykuły pseudonaukowe, redagowane najczęściej przez dyletantów, odciągają uwagę rodziców od rzetelnych informacji publikowanych przez instytucje państwowe. Te są ogólnodostępne w sieci pod takimi adresami, jak: zaszczepsiewiedza.pl lub szczepienia.gov.pl. Edukacja zdrowotna stała się zatem ważnym ogniwem holistycznej opieki okołoporodowej nad matką i noworodkiem.
Obecnie w Polsce szczepienie dziecka stanowi obowiązek prawny jego opiekunów, a za jego niespełnienie grozi odpowiedzialność karna, najczęściej grzywna (obowiązek szczepienia nakłada ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). W innych krajach europejskich, jak: Belgia, Finlandia, Norwegia czy Rumunia, szczepienia są dobrowolne, natomiast przykładem dużej wyszczepialności wynikającej z obowiązku są Stany Zjednoczone. Tymczasem realizowany w naszym kraju kalendarz szczepień zakłada wykonanie 21 iniekcji w ciągu pierwszych trzech lat życia dziecka. Okres ten jest czasem intensywnego rozwoju małego człowieka, w który wpisane są różnego rodzaju (często niepokojące) zachowania. Rodzice najczęściej mylnie przypisują je działaniu szczepionek, a lekarska weryfikacja stanu dziecka z powodzeniem wyklucza wystąpienie NOP. Często stwierdza się natomiast tzw. koincydencję między sztuczną immunizacją a rozwijającą się, ukrytą dotychczas infekcją, co może stać się przyczyną błędnego rozpoznania NOP. 
Mimo deklarowanego przez producentów szczepionek wysokiego poziomu bezpieczeństwa preparatów immunizujących warto jednak zaznaczyć, że każda substancja podawana dziecku może wywołać niepożądane reakcje. Dotyczą one nie tylko samych szczepionek, lecz również powszechnie stosowanych leków przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych czy antybiotyków. Należy pamiętać, iż łagodne odczyny w postaci obrzęku miejsca wkłucia, gorączki lub apatii są łatwe w leczeniu, a także nie pozostawiają trwałych skutków w organizmie. Ciężkie NOP stanowią niewielki odsetek rozpoznawanych działań niepożądanych i dotyczą głównie dzieci z nieprawidłowym stanem zdrowia. Jeśli stan układu odpornościowego dziecka budzi u rodzica i pediatry jakiekolwiek wątpliwości, w podjęciu decyzji o szczepieniu pomoże lekarz immunolog na podstawie badań specjalistycznych. W niektórych przypadkach lekarz rozpisuje indywidualny plan szczepień, który realizowany jest w specjalistycznych wojewódzkich poradniach szczepień. Jeśli natomiast zaistnieje konieczność dalszego poszerzenia diagnostyki, istotna może okazać się opinia lekarzy pozostałych specjalności, najczęściej neurologa, kardiologa, genetyka itd.
Warto na wstępie zaznaczyć, że na przestrzeni lat kalendarz szczepień ulegał modyfikacjom, np. wraz z eradykacją ospy prawdziwej zdecydowano o wycofaniu szczepionki na tę chorobę. Pozostałe podstawowe szczepienia z biegiem lat uległy poszerzeniu o kolejne patogeny. Portal szczepienia.pzh.gov.pl dysponuje archiwalnymi kalendarzami, których przykładowy przedruk można zobaczyć poniżej (ryciny 1–3).
Warto zaobserwować, że w ciągu minionego półwiecza poszerzono kalendarz aż o 13 preparatów. Obecnie należy obowiązkowo zaszczepić dziecko na 12 chorób, zaleca się jednak uzupełnienie karty immunizacji o kolejne 6 szczepień (przeciwko grypie, inwazyjnej chorobie meningokokowej, HPV, ospie wietrznej, WZW typu A oraz kleszczowemu zapaleniu mózgu). Szczepienia zalecane są odpłatne i wymagają odpowiedniego przeliczenia interwałów czasowych między kolejnymi dawkami, z uwzględnieniem interwałów czasowych pomiędzy otrzymywanymi szczepieniami podstawowymi.
Pierwsza doba życia noworodka to czas podania dwóch szczepionek – przeciwko WZW typu B oraz gruźlicy. Patogen gruźlicy jest żywy, ale pozbawiony możliwości wywołania infekcji (tzw. zjadliwości), natomiast patogeny zawarte w preparatach przeciwko WZW typu B są atenuowane (zabite, martwe). Podział szczepionek na żywe i martwe przedstawia tabela 1. Celem szczepienia jest ochrona najmłodszych przed wirusowym zapaleniem wątroby (np. wskutek nagłej interwencji chirurgicznej) oraz gruźlicą, która u noworodka może przybrać bardzo ciężki przebieg.
Kolejną serię szczepień planuje się około 6.–8. tygodnia życia malucha i jest to sytuacja, w której rodzice wybierają jeden ze schematów:

• bezpłatny, bazujący na preparatach refundowanych, które stosuje się od wielu lat, a nawet kilku pokoleń,
• schemat dodatkowo płatny, w którym wykorzystuje się nowe rodzaje szczepionek skojarzonych (typu 6 w 1 lub 5 w 1), dostępnych na rynku od około 20 lat.
   

Różnica między schematami polega na liczbie wykonywanych wkłuć. W schemacie standardowym podczas pierwszej wizyty szczepiennej w poradni POZ dziecko otrzymuje cztery iniekcje, co wiąże się z jego chwilowym dyskomfortem lub bólem. Płacz malucha jest dużym stresem również dla rodzica, toteż mają oni możliwość wyboru szczepionek poliwalentnych. Schemat płatny zakłada wykonanie 2 lub 3 iniekcji (w zależności walentności preparatu), co ogranicza dyskomfort malucha i zapewnia psychiczny spokój rodzicom. Niezależnie od zastosowanych szczepionek, niemowlę otrzymuje ochronę przeciwko: WZW typu B, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, HiB i pneumokokom. Oprócz tradycyjnych wkłuć, maluch przyjmuje także szczepionkę doustną przeciwko rotawirusom. Kolejne szczepienia – przypominające odbywają się między 4. a 7. miesiącem życia, natomiast po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia podaje się kolejne szczepionki zawierające komponenty żywe: wirusy odry, świnki i różyczki występujące pod postacią preparatu skojarzonego dostępnego w Polsce pod nazwą handlową MMR lub Prevenar. W 6. roku życia należy ponowić iniekcję celem podtrzymania odporności. Inną żywą szczepionką jest szczepionka przeciwko ospie wietrznej znajdująca się w schemacie szczepień zalecanych.

Każda kobieta, począwszy od ukończonego 21. tygodnia ciąży, ma możliwość uczestniczenia w edukacji przedporodowej u położnej POZ, do której uprzednio złożyła deklarację. Plan spotkań zakłada jedno spotkanie tygodniowo do ukończenia 32. tygodnia ciąży oraz dwa spotkania tygodniowo do czasu rozwiązania. Program edukacji dotyczy elementarnych tematów z zakresu pielęgnacji noworodka, jego rozwoju psychoruchowego, przebiegu porodu, przygotowania do porodu oraz aspektów życia codziennego ciężarnej i położnicy (zbilansowana dieta, adekwatna do stanu aktywność fizyczna, rola odpoczynku, zagadnienia z zakresu seksualności itd.). W zakresie opieki nad noworodkiem należy również przekazać przyszłej matce informacje dotyczące zapewnienia bezpieczeństwa dziecka, w tym poprzez sztuczną immunizację od pierwszej doby życia. Choć temat ten od kilku lat budzi szczególne kontrowersje, lęk oraz niechęć, należy delikatnie i rzetelnie podejmować go w kontakcie z ciężarną, by w porę rozwiać wszelkie wątpliwości i dać jej czas na rozważenie wszelkich argumentów „za” i „przeciw” szczepieniom. Zwykle rodzice pytają o cel i konieczność wykonania iniekcji, obawiają się bólu i płaczu dziecka, a także zdrowotnych konsekwencji podania szczepionki. Ich obawy wynikają często z niedoinformowania bądź – przeciwnie – z dostępu do wątpliwej jakości treści parentingowych (fora, broszury pisane przez dyletantów), rzadziej z nieprzyjemnych doświadczeń w rodzinie lub wśród znajomych. Wśród popularnych mitów pokutujących w temacie szczepień ochronnych znajdują się te dotyczące toksyczności adiuwantów i konserwantów, ciężkich niepożądanych odczynów poszczepiennych, indukowania autyzmu, regresu rozwoju oraz moralnie wątpliwego użycia tkanek ludzkich w procesie produkcji.

Tabela 1. Podział szczepionek na żywe i inaktywowane

Źródło: https://szczepienia.pzh.gov.pl/faq/jak-wyglada-podzial-na-szczepionki-zywe-oraz-inaktywowane/

Bardzo często wątpliwości i pytania rodziców oscylują wokół substancji konserwujących i adiuwantów znajdujących się w szczepionkach, takich jak związki glinu czy rtęci. Położna powinna zaznajomić matkę z faktem, iż nie sama obecność, a ilość i forma podawanej substancji świadczy o jej toksyczności. Poszczególne związki chemiczne występujące w szczepionkach mają określone zadanie: zakonserwować preparat, by był bezpieczny w stosowaniu i nie uległ zepsuciu lub – w przypadku adiuwantów, by wydłużyć jego czas działania, co wpływa na trwałość odpowiedzi układu immunologicznego na przestrzeni kolejnych lat. Adiuwant podtrzymuje odporność na daną chorobę – bez jego udziału organizm zbyt szybko zniszczyłby wstrzyknięte patogeny, nie uzyskując tym samym trwałej immunizacji. Innymi substancjami zawartymi w szczepionkach są stabilizatory (aminokwasy, cukry, białka) oraz pozostałości procesu produkcji (np. białko jaja kurzego, białka drożdży, formaldehyd czy antybiotyki). Zgodnie z ChPL (charakterystyką produktu leczniczego) poszczególnych szczepionek, wśród adiuwantów najczęściej wymienia się wodorotlenek glinu oraz fosforan glinu, czyli związki aluminium. Warto również zaznaczyć, iż współczesna żywność – nawet BIO i EKO – nie jest wolna od zanieczyszczeń oraz substancji chemicznych, w tym toksycznych, które przecież pozyskujemy drogą pokarmową każdego dnia. Wiele osób uprzedzonych jest również do stosowania szczepionek, których proces produkcji obejmuje namnażanie kopii wirusa w ludzkich tkankach pobranych z abortowanych płodów w latach 60. ubiegłego wieku. Mimo upływu lat procedura ta wzbudza wątpliwości etyczne, choć warto pamiętać, że płody te nie zostały uśmiercone celowo na potrzeby produkcji, lecz z innych przyczyn. Ponadto obecnie stosowane linie komórek, choć pierwotnie pozyskane z abortowanych płodów, to linie hodowane laboratoryjnie. Niektóre wirusy namnażają się wyłącznie w ludzkich komórkach, stąd niemożność znalezienia alternatywy dla obecnie stosowanych metod produkcji szczepionek. Duże poruszenie wywołuje także wśród rodziców kwestia NOP, toteż należy zaznaczyć, iż ryzyko niepożądanej reakcji organizmu wpisane jest w każdorazowe podanie leku/preparatu/substancji leczniczej/suplementu itd. Warto zaznaczyć, że ciężkie NOP zdarzają się niezwykle rzadko, głównie u osób z nieprawidłową odpornością lub chorobami towarzyszącymi. Jeśli zatem uprzedzenie do szczepień wynika z bezpodstawnych obaw, a nie z pobudek ideologicznych, warto uzupełnić wiedzę rodzica i wyjaśnić fakt ryzyka jakiejkolwiek ingerencji farmakologicznej w organizmie.

Jak zatem edukować, aby zyskać zaufanie rodzica? Przede wszystkim przytaczając racjonalne argumenty przemawiające za szczepieniami oraz informując, iż immunizacja dziecka jest w Polsce obowiązkiem prawnym. Osoby uchylające się od tego obowiązku mogą otrzymać upomnienie, karę pieniężną, a nawet mieć odebrane prawa rodzicielskie z powodu zaniedbania obowiązków wobec dziecka. Położna może także zdementować pseudonaukowe informacje, z którymi zetknęli się rodzice, oraz zaproponować adresy stron internetowych zawierających rzetelne, poparte badaniami dane (np. strona Państwowego Zakładu Higieny, szczepienia.gov.pl czy zaszczepsiewiedza.pl). W rozmowie z opiekunami położna powinna posługiwać się wiedzą naukową, a nie własnymi opiniami, spostrzeżeniami czy przypuszczeniami. Właściwy dobór słownictwa umożliwia dostosowanie się do poziomu rozmówcy, przy równoczesnym zachowaniu wysokiej jakości merytorycznej rozmowy. Warto omówić wraz z rodzicami aktualny kalendarz szczepień, przedstawiając możliwe opcje jego realizacji, a także streścić pokrótce przebieg wizyty szczepiennej, tj. kwalifikacji lekarskiej oraz samego wykonania iniekcji (ryciny 4–5). Należy poinformować również, że rodzic zobowiązany jest do przekazania karty uodpornienia do wybranej placówki POZ, jeśli otrzymał ją do rąk (rycina 6). Powszechnie praktykuje się przekazywanie dokumentu bezpośrednio pomiędzy placówkami medycznymi, lecz w przypadku np. porodu domowego karta zostaje przekazana rodzicowi. Istotne jest również zapewnienie o bezpieczeństwie dziecka w placówce, odpowiednim wyposażeniu poradni, zapleczu farmakologicznym oraz kompetencjach lekarza czuwającego nad przebiegiem szczepienia.

Położna powinna cierpliwie i rzetelnie odpowiedzieć na każde zadane przez rodziców pytanie. Warto więc nieustannie doszkalać się w tym zakresie, gdyż liczba preparatów immunizujących stale się powiększa, a sposoby ich działania ulegają modyfikacji. W dobie nieograniczonego dostępu do sieci internetowej, położnej nie powinno dziwić, jeśli spotka rodziców zaznajomionych z tematyką NOP, zaangażowanych w ruch antyszczepionkowy (np. StopNOP) bądź nieuznających żadnej medycznej ingerencji w organizm dziecka (np. z pobudek kulturowych czy religijnych). Należy oczywiście zdanie rodziców uszanować, nie wywierać presji, lecz poinformować na temat aktualnego kalendarza szczepień, dostępnych preparatów, a także o obecnym stanie prawnym i konsekwencjach podjętej decyzji. Cierpliwość i rzetelność przedstawianych przez personel medyczny informacji jest zatem kluczowym elementem pozwalającym zyskać zaufanie rodziców oraz umożliwiającym podjęcie słusznych decyzji wobec swojego dziecka. Warto zatem podjąć wyzwanie i przekonać jak największą liczbę rodziców do realizacji kalendarza szczepień, ku ogólnemu dobru całej populacji noworodków, niemowląt i dzieci. 

Piśmiennictwo:

1. Bechini A., Boccalini S., Ninci A., Zanobini P., Sartor G., Bonaccorsi G., Grazzini M., Bonanni P., Childhood vaccination coverage in Europe: impact of diffrentpublic health policies, „Expert review of vaccines” 18(7), 2019, 693–701.
2. https://szczepienia.pzh.gov.pl
3. www.zaszczepsiewiedza.pl
4. www.szczepienia.pl
5. https://kalendarz-szczepien.mjakmama24.pl/
6. Treść ustawy: https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20082341570/U/D20081570Lj.pdf
7. Analiza forów parentingowych.
8. Doświadczenia własne w pracy z pacjentami.