Współpraca ginekologa z położną – aspekty prawne

W przypadku świadczeń z zakresu ginekologii i położnictwa w ich realizacji poza lekarzami biorą udział także położne. Dlatego ważna jest dobra współpraca między ginekologami a położnymi, czemu sprzyja m.in. znajomość norm prawnych dotyczących wykonywania tych zawodów, a w szczególności zakresów kompetencji/ uprawnień. Przede wszystkim należy pamiętać, że zawody pielęgniarki i położnej są samodzielnymi, jednakże odrębnymi w zakresie kształcenia i kompetencji zawodami medycznymi. Zasady kształcenia i wykonywania zawodu położnej reguluje aktualnie ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 479), zwana w skrócie u.z.p.p. 
Celem artykułu jest przybliżenie podstawowych regulacji prawnych związanych z wykonywaniem zawodu położnej w Polsce, w szczególności w aspekcie ich kompetencji i wykonywania zleceń lekarskich. 

KOMPETENCJE ZAWODOWE POŁOŻNEJ

Położna zdobywa wykształcenie kierunkowe poprzez ukończenie tzw. szkoły położnych (uczelni). Samo ukończenie szkoły położnych podobnie jak w przypadku lekarzy nie uprawnia do wykonywania zawodu położnej, a w szczególności do udzielania jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych. Elementem niezbędnym do legalnego wykonywania zawodu położnej jest uzyskanie tzw. prawa wykonywania zawodu. W świetle prawa bowiem zawód położnej może wykonywać tylko osoba posiadająca prawo wykonywania zawodu stwierdzone albo przyznane przez właściwą okręgową radę pielęgniarek i położnych. W świetle ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, 
w szczególności na:

• rozpoznawaniu ciąży, sprawowaniu opieki nad kobietą w przebiegu ciąży fizjologicznej, a także prowadzeniu w określonym zakresie badań niezbędnych w monitorowaniu ciąży fizjologicznej;
• kierowaniu na badania konieczne do jak najwcześniejszego rozpoznania ciąży wysokiego ryzyka;
• prowadzeniu porodu fizjologicznego oraz monitorowaniu płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej;
• przyjmowaniu porodów naturalnych, w razie konieczności także z nacięciem krocza, a w przypadkach nagłych także porodu z położenia miednicowego;
• podejmowaniu koniecznych działań w sytuacjach nagłych do czasu przybycia lekarza, w tym ręcznego wydobycia łożyska, a w razie potrzeby ręcznego zbadania macicy;
• sprawowaniu opieki nad matką i noworodkiem oraz monitorowaniu przebiegu okresu poporodowego;
• badaniu noworodków i opiece nad nimi oraz podejmowaniu w razie potrzeby wszelkich niezbędnych działań, w tym natychmiastowej reanimacji;
• realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;
• samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;
• profilaktyce chorób kobiecych i patologii położniczych;
• rozpoznawaniu u matki lub dziecka objawów nieprawidłowości wymagających skierowania do lekarza;
• sprawowaniu opieki położniczo-ginekologicznej nad kobietą;
• prowadzeniu działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie:
  – przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa,
  – przygotowywania do rodzicielstwa oraz pełnego przygotowania do urodzenia dziecka, łącznie z poradnictwem na temat higieny i żywienia.
   

Szczegółowe uprawnienia zawodowe położnej są związane z zakresem jej wykształcenia zawodowego oraz podyplomowego, a także rolą w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (położna POZ).
Przykładowo po zmianie przepisów związanych z poszerzeniem uprawnień zawodowych pielęgniarek i położnych w 2015 r. na podstawie art. 15 a u.z.p.p. położne uzyskały kompetencje w zakresie ordynacji określonych leków i wyrobów medycznych. W ramach samodzielnego wykonywania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych położna posiadająca dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku położnictwo ma prawo samodzielnie:

• ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty;
• ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie zlecenia albo recepty
  – jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie.
   

W ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji położna posiadająca dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku położnictwo ma prawo wystawiać:

• recepty na leki, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne niezbędne do kontynuacji leczenia, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie;
• zlecenia na wyroby medyczne.
   

Obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego nie dotyczy położnych, które w ramach kształcenia w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego nabyły wiedzę objętą takim kursem.
Położna posiadająca dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku położnictwo ma prawo wystawiać skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.
Szczegółowy wykaz substancji czynnych zawartych w lekach, które mogą być ordynowane przez położne, oraz wykaz badań, na jakie mogą kierować położne zawiera obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 stycznia 2018 r. w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych ordynowanych przez pielęgniarki i położne oraz wykazu badań diagnostycznych, na które mają prawo wystawiać skierowania pielęgniarki i położne (Dz. U. z 2018 r., poz. 299). Jeśli chodzi o leki, które może ordynować położna, przykładowo będą to m.in. ginekologiczne leki przeciwzakaźne takie jak nystatinum, natamycinum, clotrimazolum, metronidazolum, postacie do podawania dopochwowego. Natomiast jeśli chodzi o badania w przypadkach typowo położniczych, będą to badania mikrobiologiczne wydzieliny z dróg rodnych, tj. badanie stopnia czystości pochwy, badanie w kierunku dwoinki rzeżączki (GC), badanie w kierunku infekcji Chlamydia trachomatis, badanie w kierunku infekcji HPV. Ponadto takie same badania, na które mogą kierować pielęgniarki, czyli m.in. morfologia, OB, INR, kreatynina, glukoza, hemoglobina glikowana, CRP, badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), badanie przeciwciał anty-HCV, anty-HBs, badania w kierunku kiły (VDRL), ogólne badanie moczu, oznaczenie grupy krwi ABO i antygenu RhD.
Położne wykonują w praktyce dwa rodzaje czynności, tj. na zlecenie lekarskie lub samodzielne (bez zlecenia lekarskiego). Szczegółowy zakres świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, do których są uprawnione położne, określa obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. z 2017 r., poz. 497). Zgodnie z powyższym rozporządzeniem położna jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego:
1. świadczeń diagnostycznych obejmujących:

• wykonywanie badania fizykalnego, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa uzyskany po 2001 r., lub posiada dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia na kierunku położnictwo, które rozpoczęły się w roku akademickim 2012/2013, lub posiada zaświadczenie o ukończeniu kursu z zakresu badania fizykalnego Advanced Physical Assessment,
• wykonywanie standardowego, spoczynkowego badania elektrokardiograficznego i rozpoznanie cech elektrokardiograficznych stanów chorobowych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie,
• wykonywanie gazometrii z krwi tętniczej pobranej przez kaniulę założoną uprzednio przez lekarza w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeżeli ukończyła kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu;
   

2) świadczeń leczniczych obejmujących:

• dobór sposobów leczenia ran, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra położnictwa,
• wykonywanie intubacji dotchawiczej w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, jeżeli ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii,
• podawanie produktów krwiopochodnych, rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny, w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego,
• modyfikację doraźnie dawki leku przeciwbólowego, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu.
   

W przypadku braku możliwości interwencji lekarskiej, gdy zwłoka w ich podaniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia życia lub zdrowia matki lub dziecka, położna jest uprawniona do podania pacjentowi bez zlecenia lekarskiego produktów leczniczych zamieszczonych w wykazie stanowiącym załącznik nr 5 do powyższego rozporządzenia (np. oxytocinum, papaverini hydrochloridum).
Co istotne dla lekarzy, położna wykonująca zawód w podmiocie leczniczym ma obowiązek poinformować bez zbędnej zwłoki lekarza, pod którego opieką znajduje się pacjent, o samodzielnym wykonaniu u tego pacjenta, bez zlecenia lekarskiego, świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz o podanych produktach leczniczych i wykonanych badaniach. 

PODSTAWOWE STANDARDY WYKONYWANIA ZAWODU

Zgodnie z zasadą generalną położna wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej oraz pośrednictwo systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Położna przede wszystkim ma obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ponadto położna jest zobowiązana:

• informować pacjenta o jego prawach zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
• udzielić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, albo osobie wskazanej przez pacjenta informacji o stanie zdrowia pacjenta w zakresie koniecznym do sprawowania opieki pielęgnacyjnej lub opieki podczas ciąży oraz prowadzenia porodu i połogu;
• zgłosić Prezesowi Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych lub podmiotowi odpowiedzialnemu za wprowadzenie produktu leczniczego do obrotu działanie niepożądane produktu leczniczego zgodnie z ustawą z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne.
   

Położna zobowiązana jest także do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. Tajemnica zawodowa obejmuje zarówno informacje pisemne, jak i informacje ustne. Tajemnica nie obowiązuje: 

• gdy tak stanowią odrębne przepisy, 
• gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, 
• gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, 
• gdy zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń.
   

Co istotne, położna ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz do uzyskania od lekarza, np. ginekologa, pełnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegawczych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań w zakresie niezbędnym do udzielania przez siebie świadczeń zdrowotnych.

ZLECENIA LEKARSKIE

Dla udzielania świadczeń zdrowotnych przez położne, a także dla wykonywania zawodu lekarza istotną instytucją prawną jest zlecenie lekarskie. Brak jest jednakże w przepisach jego definicji. Za zlecenie lekarskie należy uznać generalnie polecenie lekarza skierowane do położnej lub pielęgniarki wykonania oznaczonej czynności medycznej w stosunku do konkretnego pacjenta (np. polecenie podania pacjentowi X leku A w dawce B w formie C). Brak jest także szczegółowych przepisów określających zakres informacji, jakie powinno zawierać zlecenie lekarskie. Należy przyjąć, że zlecenie powinno dokładnie określać czynność (w szczególności np. nazwę leku, dawkę, sposób podania itd.), którą ma wykonać położna, a także jednoznacznie identyfikować pacjenta, w stosunku do którego należy jej dokonać. Wykonanie niektórych zleceń lekarskich wymaga od położnej dodatkowo posiadania określonych kwalifikacji i umiejętności (np. ukończenia adekwatnego kursu).
Zgodnie z prawem położne wykonują zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej. To oznacza, że co do zasady ginekolodzy nie mogą wydawać zleceń ustnie, tylko powinny one mieć formę pisemną. Inna niż pisemna, tj. ustna forma zlecenia, może mieć miejsce tylko w sytuacji szczególnej, tj. zleceń wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała, lub utrata życia, wymagające podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Położna nie ma bezwzględnego obowiązku wykonania zlecenia ginekologa czy też innego lekarza. Przede wszystkim w przypadku uzasadnionych wątpliwości położna ma prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania. Ponadto położna może odmówić wykonania zlecenia lekarskiego oraz wykonania innego świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jej sumieniem lub z zakresem posiadanych kwalifikacji, podając niezwłocznie przyczynę odmowy na piśmie przełożonemu lub osobie zlecającej. Położna ma wtedy obowiązek niezwłocznego uprzedzenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o takiej odmowie i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innej położnej lub w podmiocie leczniczym. Jednakże skorzystanie przez położną z powyższego uprawnienia odmowy wykonania zlecenia lub świadczenia zdrowotnego nie jest możliwe w przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowia.